Hva vil du egentlig, helseminister?

Åpent brev til helse- og omsorgsminister Bjarne Håkon Hanssen

Kjære statsråd!

Du har sagt og skrevet mye om helsevesenet siden du tok over som statsråd. Blant annet er du opptatt av forebygging, og at flest mulig skal få hjelp i primærhelsetjenesten, der de bor.

Og det er flott! Du er faktisk den første helseministeren som har oppdaget at primærhelsetjenesten ikke bare finnes, men er en vesentlig del av helsevesenet. Det skal du ha stor ære for. De fleste politikere snakker bare om sykehusene og spesialisthelsetjeneten, om operasjonskøer og sengeplasser, og vi som jobber i primærhelsetjenesten har mange ganger revet oss i håret over at vår rolle glemmes.

MEN:

Dårlig tid? her er kortversjonen:

I den nye avtalen mellom fastlegene og Staten er godtgjørelsene for å drive forebyggende behandling, bruke ekstra tid med pasienter, behandle psykiske lidelser, snakke med pårørende ved alvorlig sykdom satt betydelig NED. Dette skjer samtidig som helseministeren snakker varmt om forebygging, om at pasientene skal hjelp der de bor, og mer tid med fastlegen sin.
Hva skal dette bety?

Fortsetter langversjonen:

Fastlegene har 21 millioner pasientmøter i løpet av et år. Kun 10% av pasientene henvises videre til spesialisthelsetjenesten. Hvis vi henviste 15% måtte spesialisthelsetjenesten øke kapasiteten med 50%. Hvis vi ikke fantes tør jeg ikke å tenke på hva som ville skje.

Disse tallene gjelder både fysiske og psykiske lidelser. Mange tror at psykatrien består av psykologer og psykiatere og psykiatriske avdelinger. Det er feil. Det meste av psykatrien utøves av fastlegene.

Så er det pasienter med alvorlig og kronisk sykdom. De har ofte behov for behandling på sykehus og/eller spesialist, og det skal de ha. Men selv om de følges opp av spesialist oppholder de seg hjemme mesteparten av tida. Da er det fastlegene og kommunehelsetjenesten som hjelper dem i det daglige, i smått og stort.

Altså er fastlegene og resten av kommunehelsetjenesten navet i helsevesenet. Vi driver med alt, vi er involvert i det aller meste, enten det gjelder gamle og voksne, barn og unge.

Alt dette vet du jo, men jeg prøver å bygge opp et resonnement. Følg med!

  • Du vil at fastlegene skal ha mer tid til pasientene. Helt enig!
  • Du vil at vi skal ha tid til forebygging, og til å ta oss av folk med kronisk sykdom. Helt enig!
  • Jeg regner med du også vil at vi skal hjelpe folk med psykiske lidelser, at vi skal jobbe tverrfaglig, og at vi skal involvere familien – spesielt hvis det dreier seg om barn og unge, eller eldre som er avhengig av pårørende for å klare seg hjemme. Fremdeles helt enig!

Men det er noe jeg ikke forstår:

Fra 1. juli i år har satsene for å drive forebyggende behandling, bruke ekstra tid med pasienter, behandle psykiske lidelser, snakke med pårørende ved alvorlig sykdom i allmennlegetjenesten satt betydelig NED. Hva skal dette bety?

Som du kanskje vet: Alle pasienter betaler samme egenandel når de er hos lege, enten de er inne i ti minutter eller en time. Det er i god gammel folketrygdånd: Folk skal ikke straffes for å feile noe alvorlig. Hvis man måtte betale dobbelt for å bruke dobbelt så lang tid ville ikke de sykeste hatt råd til å gå til lege.
Siden alle pasienter betaler likt, får en lege som bruker en halvtime pr pasient betalt for to i timen, mens en lege som bruker et kvarter får betalt for fire. Enkel matematikk.

Heldigvis får den legen som har to i timen litt ekstra refusjon fra folketrygden, så han ikke straffes for å ta seg tid. Han ender likevel opp med betraktelig mindre enn legen som tar fire i timen, men skitt au.

Men etter årets oppgjør har gapet mellom dem som bruker 10-15 minutt per pasient og dem som bruker en halvtime økt betraktelig. Det er nå enda mindre «lønnsomt» å bruke tid, la pasienten få snakke helt ut, tenke en tanke helt ut. Det er blitt enda mindre «lønnsomt» å bruke tid på å informere, lytte til bekymringer, gi gode råd. Det som lønner seg, nå enda mer enn før, er å kjøre høyt tempo, ha flest mulig pasienter per time og være «effektiv». Og effektivitet er bra, bevares, men hvis man salderer på kvalitet og menneskelighet til fordel for høyt tempo er det både dumt og farlig.

Jeg skal ikke plage deg med for mange detaljer, men et par eksempler:

  • Satsen for å bruke tid (= mer enn tjue minutt) per konsultasjon er satt ned med 7%. Ikke så mye kanskje, men den betyr ganske mye for oss som ofte bruker mer tid.
  • Satsene for å jobbe med livsstilsendringer, kosthold, fysisk aktivitet og røykeslutt er satt ned med 25%.
  • Satsen for å snakke med pårørende til alvorlig syke mennesker, og for samtaleterapi med personer med psykiske lidelser, er satt ned med 10%.

Jeg, og mange med meg, spør oss: Hvordan skal vi tolke dette? Hvordan har det seg at helseministeren snakker om tid og forebygging mens forvaltningen hans skjærer med hård hånd, og nettopp rammer de legene som bruker tid, og som forebygger? Vet dere ikke om hverandre?

Vi vet at mange av planene dine ikke er satt ut i livet ennå. Ting tar tid. Men skal vi vente med den gode medisinen til samhandlingsreformen og de fine ordene er trådt i kraft? Skal vi først redusere på kvaliteten, for så å sette den i høysetet om noen år?

Kanskje tenker du, når du leser dette, at det er ikke synd på disse fastlegene, de tjener så godt. Ifølge tabloidene (og mange politikere) ruller vi oss i penger fordi vi får basistilskudd, og «tjener» mange hundre tusen før vi har sett en pasient.

Hadde det vært så vel. På mitt legesenter betaler vi ca. 50,000 kroner hver pr måned til drift, – dvs. lønn til hjelpepersonell, datautstyr, medisinsk utstyr, telefonregninger og strømregninger, vedlikehold etc etc. Der går hele basistilskuddet pluss 10-20,000 pr måned.

Jeg må altså se ganske mange pasienter før jeg har tjent ei krone. Og når jeg attpåtil tar meg god tid med hver enkelt, snakker med pasientene mine om livsstil og egenomsorg, behandler psykisk syke, bruker tid på pårørende, tjener jeg betraktelig mindre enn de av mine kolleger som driver med kjapp og «effektiv» medisin. Se regnestykke her.

Neida, jeg går ikke konkurs, jeg lider ikke. Og jeg er ikke i dette gamet for å tjene mest mulig penger. Men jeg synes myndighetene sender et meget merkelig signal: Det siste oppgjøret gir et negativt incentiv til å jobbe forebyggende, og leger som har mange kronisk syke på listene sine blir «straffet»!

Kjære statsråd:
Synes du dette er greit? Er det dette du ønsker? Visste du dette? Eller opererer den statlige forhandlingsdelegasjonen etter egne premisser og egen agenda?

Jeg forventer ikke svar, heller ikke umiddelbar endring. Men jeg vil du skal vite at frustrasjonen på legekontorene omkring i Norge er til å ta og føle på. En del av oss som strever på i Volda og Hasvik og Samnanger og dalstroka innafor føler oss rett og slett litt krenket av dette, og vi lurer på, som overskriften sier, hva du egentlig vil.

Beste hilsen

Pernille Nylehn
Fastlege i Klepp i Rogaland

9 Responses to “Hva vil du egentlig, helseminister?”

  1. Gode poeng, interessant lesing. Jeg kjenner ikke særlig til hvordan systemet virker fra «den andre siden». Synes det gir dårlige signaler når de setter ned satsene. 😦 Dette forklarer hvorfor legene alltid har så dårlig tid, synes det ofte blir stress når jeg først kommer meg til legen, for jeg har da samlet opp en del ting jeg vil ta opp. Jeg har en innmari fin lege, men jeg merker jo at det er tidspress.

    Håper du sender dette til helseministeren! 🙂

    • Nå ja. Hvor mye tidspress vi har kan vi til en viss grad kontrollere selv, for eksempel ved å regulere antall pasienter på lista, rutinene på kontoret osv.

      Det er en travelhetskultur i helsevesenet som jeg blir litt oppgitt av. «Å vi har det så travelt!» sier alle, med martyrmine. Joda, det kan være mye å gjøre, og noen steder har de selvfølgelig mer travelt enn andre. Men vi har en tendens til å legge opp til det selv. Og hvis vi er så skrekkelig underbemannet, javel, da får vi slå i bordet og gjøre noe med det.

      (sikkert en del av kollegene mine som ikke liker at jeg sier dette, men det er min blogg. :))

      Jeg synes det er veldig dumt om pasientene sitter på nåler fordi legen virker stressa. Man har satt av tid, tatt seg fri fra jobb, reist til legekontoret … og så rekker man knapt å si det man kom for å si. Det er ikke akseptabelt synes jeg, med mindre det er helt spesielle forhold.

      MEN, et tips hvis du har mye du vil ta opp: Be om å få en dobbelttime.

      Hilsen Pernille Nylehn

  2. Dette er skarp og presis analyse av en dyktig kollega. Innholdet applauderes fra en praksis som kjenner seg så alt for godt igjen.
    Godt jobbet Pernille!

  3. Flott skrevet.

  4. Dette illustrerer vel egentlig hvor galt det kan bære av sted når det offentlige skal styre legepraksisene med takster. Det offentlige legger inn ekstra takst for ditt og datt (tips om å slutte å røyke, f.eks.), og legen lar seg til en viss grad styre av dette. Innholdet i konsultasjonen blir derfor styrt av takstene og ikke av pasientens behov.

    En annen konsekvens av at det offentlige betaler er at ingen prøver skal tas og ingen medisiner skrives ut med mindre det er høyst nødvendig. Takstene gjør det lønnsomt at legen istedetfor å stille en rask og presis diagnose ved hjelp av prøver heller ber deg se det an og komme igjen og igjen og igjen. Dermed blir man gående syk lenger, med fare for komplikasjoner og forverrelse som kunne vært unngått.

    Jeg vil egentlig anbefale alle som er normalt friske å selv betale for sin legetime fullt ut (les: Forusakutten). Der er det pasientens selv som bestemmer hvor mye tid han er villig til å betale for. Det er pasientens syn på behandling som gjelder, ikke det offentliges behov for å spare utgifter. Det gir en helt annen opplevelse, en helt annen grad av service i praksis enn der takstregimet råder.

    Hvis man må bruke en fastlege er det et godt tips å bruke en utlending uten mange pasienter på listen. Det er mange glimrende leger blant disse som ikke nødvendigvis har latt seg bryte ned av takstsystemets filosofi.

    • Hei,
      dette er en viktig diskusjon, og vi har den fortløpende i vårt miljø, både blant allmennleger og spesialister: Hvem skal styre hvordan utgiftene til helse fordeles? Politikere, leger, administatorer, pasientene?
      Helsepolitikk er som annen politikk: fordeling av begrensede goder. Og den politikken må utøves både i det store og det små.
      Oppslaget om MR i Stavanger aftenblad i dag er et godt eksempel: Det er ikke særlig tvil om at det tas for mange MR-undersøkelser, – noen ganger fordi legen vil være på den sikre siden, noen ganger fordi pasientene presser på, noen ganger fordi andre faggrupper – f eks fysioterapeuter – kommer med bestillinger. Man skal selvfølgelig høre på pasientene (jeg hadde et innlegg i Aftenbladet for ikke så lenge siden om nettopp det), men det må være en faglig begrunnelse for det man gjør. Og overforbruket av MR fører til at folk med alvorlige lidelser – kreft, prolapser, meniskskader – må vente i mange måneder for helt nødvendige undersøkelser.
      Men hvem er det så som IKKE skal få MR? Og hvem skal bestemme?

      Når det gjelder fastleger og takster er det også en omfattende diskusjon som det ikke finnes enkle svar på. Incentivsystemet har sine svakheter, men det fører også til at fastlegene står på og behandler mange pasienter. Det er klar forskjell i «produktivitet» (jeg hater egentlig det ordet i helsesammenheng) mellom privatpraktiserende og fastlønnede fastleger.
      Men jeg er ikke enig i beskrivelsen din av at fastlegene lar være å ta prøver på grunn av økonomi. Det offentlige (= NAV, i denne sammenheng) begrenser ikke antall prøver vi tar, med mindre antallet er klart urimelig. Problemet er heller et overforbruk av prøver. De klinisk kjemiske avdelingene må stadig utvide fordi antallet prøver stiger nærmest eksponesielt. Og økningen er IKKE ledsaget av en eksponensiell bedring av folks helse. Kanskje heller tvert imot.

      Når det gjelder medikamenter er det begrensinger på hva man kan få på blå resept, og det bør det være. Det er OGSÅ en vanskelig materie – hvilke medikamenter skal være på blå resept, og hvem skal få dem? Men vanlige resepter, som folk betaler selv, er det ingen offentlig etat som begrenser. Det er en sak mellom legen og pasienten.

      Jeg reagerer på formuleringen din om at det er «pasientens syn på behandling» som skal være avgjørende. Selvfølgelig har pasienten medbestemmelsesrett, og trenden er at man hører mer og mer på pasienten – helsevesenet har endret seg radikalt på bare noe få tiår. Før var legen «next to God» og bestemte alt. Nå skjer det meste i dialog med pasientene. Heldigvis.
      Men medisin er et fag, og et komplisert fag, og det er oftest legene som har mest greie på medisin. Visst skal vi være «serviceorienterte», men vi kan ikke og skal ikke ta prøver eller forskrive medikamenter som går på tvers av det som er god medisin.

      Folk må gjerne gå til Forusakutten eller andre helprivate helsetjenester. Men det kan være verdt å tenke over at de også ønsker å tjene penger. Det kan tenkes at de prøver å tekkes pasientene mer enn godt er.

      Jeg ser på det som en av mine viktigste oppgaver å sørge for at de som ikke har så mye ressurser, det være seg økonomiske eller personlige, får den hjelpen de trenger. Som i de fleste andre sammenhenger er det de som står i størst fare for å bli oversett.

      Pernille Nylehn

      • Takk for et grundig svar. Vi ser helt forskjellig på hva helsetjenester er for noe. I min verden går man til legen for å få en presis diagnose og en korrekt behandling, så fort som mulig, så man kan bli frisk. I alle fall for de enklere fysiske lidelsene. Og da kan man ikke «tekkes pasientene mer enn godt er». Det er ikke et problem at man «overforbruker» MR og laboratorietjenester hvis pasienten selv betaler for det. Det er da bare flott at laboratoriene har en eventyrlig vekst, det skaper arbeidsplasser, fornøyde pasienter og fornøyde leger.

        Problemet er egentlig motsatt: Det er nesten gratis å gå til lege og få behandling, også for de med god økonomi, og et gratisgode skaper en enorm etterspørsel, masete pasienter, ofte er det de ressurssterke, kranglete og pågående pasientene, sannsynligvis ikke de som er mest syke, som når fram. Derfor har mekanismen med legen som «portvokter» til tjenestene oppstått. Jeg tror det er vel så mye her hunden er begravet som hva som er «god medisin».

        Jeg er glad utviklingen går bort fra et system der legen er Gud til at pasientens beste er det eneste som står i fokus, men det er fremdeles en enorm forskjell på servicen i Norge og de fleste vestlige land.

        Dette er et legebesøk i Singapore (med halsbetennelse):

        «Jeg skriver ut 4 medisiner med deg, 1 vanlig nesespray, 1 som løser opp bihulene og 1 flaske hostesaft og 1 med antibiotika. Jeg vil du skal ta de tre første som anvist, den siste (antibiotikaen) skal du _kun_ ta hvis tilstanden blir verre. Du kan selv avgjøre om tilstanden er blitt verre (For en deilig og ny følelse å bli snakket til som et voksent menneske).»

        http://onarki.vgb.no/2009/08/slik-er-helsevesenet-i-singapore/

        Det holder med ett besøk. I Norge ville man kanskje fått beskjed første gang om å se det an og ringe hvis man ble verre, så komme tilbake noen ganger og kanskje oppleve komplikasjoner som følge av manglende antibiotika. Ringte man legevakten for noe sånt ville man mest sannsynlig bare fått kjeft og beskjed om å kontakte fastlegen.

        Det er selvsagt riktig at det er legen som har mest greie på medisin. Men det er pasientens helse. Derfor bør behandlingsformen være pasientens informerte valg innenfor det som er medisinsk forsvarlig, selvsagt, legen skal ikke tvinges til å gjøre noe som er skadelig for pasienten. Men av og til tas ikke pasienten på alvor heller: Jeg jobber selv et sted der jeg har sett at enkelte blir sittende fast hos fastlegen uten noen diagnose som «masere» med diffuse plager og ikke blir diagnostisert og korrekt behandling før etter mange år!

        Jeg fastholder derfor at for «vanlig friske» folk med god økonomi er det beste valget å selv betale for sine helsetjenester. Så får det offentliges MR-undersøkelser forbeholdes til viktigere ting, som du nevner.

        Et slikt todelt system kommer enten vi liker det eller ikke, for det offentlige kan ikke makte å tilby det ypperste innen medisinen til alle som etterspør det. Til det har det kommet altfor mange kostbare og avanserte behandlingsformer.

        La folk betale selv for legetjenester, fullt ut, inntil et visst nivå (på en god del tusen kroner). Så kan man ha egenandeler og inntektsgradert refusjon direkte til de pasientene som har lave inntekter.

        Jeg ser jo at du mener det godt og har latt deg overbevise av det «norske» synet på helsetjenester som et samfunnsgode som må begrenses/fordeles. Dyktige leger ellers i verden, der det offentlige ikke er så sterkt inne i bildet og styrer tjenesten prioriterer mer i samsvar med det pasienten ønsker, uten at det nødvendigvis ligger dårligere medisin bak dette, heller tvert i mot.

        Ellers er det flott at du åpner for kommentarer også fra oss vanlige kranglefanter 🙂

        • Det er helt riktig at vi ser helt forskjellig på dette. Men det er greit nok.

          Pernille Nylehn

Trackbacks

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s

%d bloggers like this: