Reservasjonretten, jeg mener reservasjonsmuligheten for fastleger er blitt en het potet, antagelig mye hetere enn Solberg og Høie ante. I verste fall kan samarbeidet med Krf ryke, og da brenner det et blått lys over Høies hode.
Men jeg skal ikke drive politisk analyse, jeg skal reflektere litt over hvilke etiske dilemmaer en lege, og annet helsepersonell, kan møte i løpet av ei arbeidsuke, og stille spørsmålet: hva er det med henvisning til abort som gjør det så mye verre enn alle de andre?
Som oftest syns jeg at jeg har en fantastisk jobb, men noen ganger er den så vanskelig at jeg har lyst til å … ja, reservere meg. Hvis det ikke var for at jeg ikke kan.
Her følger noen eksempler på dilemmaer. Noen handler direkte om liv og død, noen kan handle om liv og død på sikt. NB dette er fiktive men helt realistiske eksempler!
Utredning og behandling av demente
Jeg er (rettere sagt var) tilsynslege på sykehjem. En av pasientene, Jonas, er 75 år og meget dement. Han har nesten ikke språk igjen, og er vanskelig å stelle fordi han har tendens til å slå.
En dag forteller sykepleierne at han blør fra endetarmen, mørkt levret blod. Han har i tillegg vekslende avføring, tidvis hard, tidvis løs. Han virker ikke plaget av det.
Dette gir sterk mistanke om ondartet sykdom (som er en eufemisme for kreft) i tarmen. Jeg kommer i et veldig dilemma: han er jo ikke veldig gammel, og tykktarmskreft har relativt god prognose hvis man oppdager den tidlig. Hadde han vært klar i hodet hadde jeg selvfølgelig henvist ham til utredning og sannsynligvis operasjon. Men han er ikke klar i hodet. Hvis han skal utredes, som innebærer en slange opp i endetarmen, kommer han til å bli fra seg av skrekk og slå om seg. Han må i så fall legges i narkose for å få gjennomført undersøkelsen. Og hvis han skal opereres tør jeg nesten ikke tenke på hvordan det blir: sykehusopphold, blodprøvetaking, legge inn venfloner (nål i armen), sårstell … det vil bli rett og slett bli tortur, og vi vet ikke om det vil forlenge livet hans, for vi vet ikke om det er blitt spredning.
Etter mitt skjønn er det beste å la være å utrede, men gi ham god lindrende behandling der han er, altså på sykehjemmet hvor han tross alt kjenner personalet og de kjenner ham.
Jeg kaller inn de pårørende – tre døtre og en sønn – til et møte, forklarer situasjonen og legger fram alternativene. Døtrene er ikke i tvil, de vil at han skal slippe å plages med utredning, og sier de stoler på at vi kommer til å ta godt vare på dem. Sønnen er av en helt annen oppfatning. Han vil at faren skal utredes og behandles slik vi ville gjort med enhver annen pasient. Han sier dette er diskriminering av demente, og anklager søsknene for å ønske livet av faren.
Jeg sier at det ikke er de som skal bestemme, i siste instans er avgjørelsen min (man kan ikke legge en slik avgjørelse på pårørende), men at jeg vil høre på hva de mener. Da blir han sint på meg, sier jeg driver med aktiv dødshjelp, og jeg ikke bryr seg om hva han sier.
Jeg er mildt sagt overrasket over at han ønsker at faren skal gå gjennom alt dette, og forklarer en gang til hvor vanskelig det vil være å utrede, for ikke å snakke om hvis det blir operasjon. Jeg kommer absolutt ingen vei. Det blir kort sagt et meget ubehagelig møte, som ender med at sønnen tramper ut av kontoret og truer med å ringe Fylkeslegen.
Jeg ender opp med å la være å behandle, og Jonas får tilsynelatende lite plager. Han sovner inn tre måneder senere, antagelig på grunn av et slag. Han døde antagelig med kreften, ikke av den. Og han ble spart for mye lidelse. Men det kunne vært annerledes, han kunne levd et år, fått mye smerter og blitt enda mer urolig. Ingen vet. Akkurat i dette tilfellet var jeg rimelig trygg på avgjørelsen, men hva hvis han hadde vært litt mindre dement, eller klar i toppen men 15 år eldre?
Res minus
Kodespråk. Res minus, eller R-, betyr «ingen resuscitasjon». Resuscitasjon betyr livreddende behandling, f eks ved hjertestans eller respirasjonsstans. I praksis brukes det oftest om hjerte-lungeredning og evt. defibrillering («hjertestarter»). Poenget er at når svært svake og syke folk er innlagt på sykehus, må man noen ganger ta stilling til hva man skal gjøre hvis vedkommende blir akutt syk: skal man trykke på alarmen så hele anestesiteamet kommer løpende og kaster seg over pasienten med slanger og apparater og hjertekompresjon, eller skal man la det gå sin naturlige gang, altså la pasienten dø i fred. Hvis man mener gjenoppliving vil være mer til skade enn gagn, kan man sette R- på journalen, slik at personalet vet at de ikke skal trykke på alarmen.
Bruken av res minus er omdiskutert, og det finnes eksempler på at det settes på folk som kunne ha god prognose ved hjertestans. Det har hendt R- har blitt satt av en lege som ikke kjenner pasienten, og uten at pårørende blir informert. Og det har hendt at man satte R- i en periode hvor pasienten var så syk at gjenoppliving virket meningsløs, men så ble vedkommende friskere, ble utskrevet, og så lagt inn igjen for noe annet og mindre alvorlig. Hvis man da ikke fjernet R-, kunne man risikere at hun ikke ble gjenopplivet selv om hun hadde gode livsutsikter.
Så kunne man si at man aldri burde sette R-, men vurdere fra gang til gang. Det er heller ikke helt problemfritt. I en akuttsitusjon må man ta avgjørelsen der og da, det er ikke tid til å gruble og diskutere. Enten trykker man på alarmen eller så gjør man det ikke.
Men er det så farlig da, om man prøver å gjenopplive en pasient som burde fått dø i fred? For det første er det uverdig at gamle Klara på 90 skal ende livet sitt omgitt av slanger og ledninger og grønnkledde mennesker som roper og kommanderer. Eller … Klara merker det neppe, men pårørende som satt ved senga hennes i fred og ro kan oppleve det svært traumatisk og skremmende. Og de blir kastet ut av rommet, og går glipp av den siste stunden med si kjære.
Og hvis Klara overlever, gagnet det henne? Fikk hun et lengre liv? Hun vil antagelig ha ribbeinsbrudd etter hjertekompresjonen, så får hun kanskje en lungebetennelse, og så dør hun av den i stedet. Eller hun overlever, men har fått hjerneskade fordi hun så lenge uten puls at blodtilførselen til hjernen ble for dårlig. Så får hun leve sine siste måneder som grønnsak.
Jeg kunne dra diskusjonen enda lenger, men dette burde illustrere at R- eller ikke R- er svært vanskelig, både etisk og medisinsk.
Livsforlengende eller dødsforlengende?
Tilbake til sykehjemmet. Her har vi Anna, som er 90 år. Hun har en del sykdommer – gikt, KOLS, og hun har hatt et par slag. Men hun er oppe hver dag, har god behandling for sine plager, er helt klar i toppen, og når jeg er innom henne sier hun at hun har det godt, etter forholdene.
Hun har hatt en del lungebetennelser, som har latt seg behandle greit med penicillin. Nå får hun en ny, men den er åpenbart mer alvorlig. Når jeg blir tilkalt er hun svært tungpustet, har feber og er sløv, og jeg får bare vage svar når jeg snakker med henne. Jeg bestemmer meg for å gi henne penicillin som før.
Dagen etter ringer datteren. Hun bor utenbys, og jeg har ikke truffet henne før. Hun har vært på besøk på sykehjemmet og sett Anna, og mener det er meningsløst å behandle henne. Hun synes moren må få dø nå, hun er gammel og syk og mett av dage. Jeg sier at jeg ikke har oppfattet Anna slik, og at hun alltid er blid når jeg besøker henne. Men datteren sier at Anna mange ganger har sagt til henne at hun synes hun har levd lenge nok, og ønsker å få «komme hjem». I dette distriktet betyr det å få komme hjem til Jesus, altså til himmelen.
Jeg sier at det utsagnet er vanskelig å ta stilling til når jeg ikke har hørt det selv. Hvis jeg skal avslutte behandlingen må jeg være rimelig trygg på at Anna ikke hadde ønsket behandling, og det er jeg ikke. Når jeg har gitt henne penicillin tidligere har hun aldri protestert, men takket for at hun får så god behandling hos oss. Videre oppfatter jeg henne som såpass frisk, tross sine plager, at jeg ikke synes det er riktig å la være å behandle. Hadde hun vært svært dement, sengeliggende og plaget, hadde det stilt seg annerledes. Datteren mener imidlertid at Anna sier det bare for å være høflig, og at hun ikke ville sagt til doktoren at hun ønsker å slippe behandling. Hun mener også at moren er svært syk og mye mer plaget i det daglige enn det jeg har oppfattet.
Jeg sier, som jeg sa til Jonas‘ pårørende, at jeg alltid hører på pårørendes synspunkter, men at avgjørelsen i siste instans er min. Da blir hun irritabel, og mener at hennes mening må veie tyngre enn min, siden det er hennes mor. Hun anklager meg for å plage moren unødig, og sier hun vil snakke med kommunelegen og få henne til å snakke meg til fornuft.
Dette blir mer og mer vanskelig. Jeg er temmelig trygg på avgjørelsen om å behandle, samtidig ser jeg at Anna er dårligere nå enn ved tidligere lungebetennelser, og at det ikke er sikkert hun vil overleve uansett. Jeg synes likevel vi må gi det et par dager for å se om det snur. Hvis ikke, får jeg vurdere om jeg skal avslutte. Trusselen om kommunelegen tar jeg ikke veldig tungt: vi har et godt samarbeid, og jeg tviler på at hun vil instruere meg til verken det ene eller andre. Hun kan faktisk ikke instruere meg. Det er jeg som er tilsynslege, og dermed ansvarlig for behandlingen av pasientene der. Men jeg synes faktisk det kunne være greit å diskutere med henne – hun er en erfaren og klok lege, og jeg synes situasjonen er ubehagelig og trenger å diskutere med en kollega.
Altså ringer jeg kommunelegen, Mona Tveit. Vi diskuterer saken, og det viser seg at hun er enig i min avgjørelse. Det hører med til historien at Tveit også kjenner Anna, siden hun noen ganger vikarierer på sykehjemmet når jeg er borte, så hun har godt grunnlag for å vurdere.
Dagen etter har jeg datteren på telefonen igjen, denne gangen er hun mer enn irritert, hun er rasende. Hun har også ringt dr. Tveit (etter at jeg hadde snakket med henne), og forstått at vi har diskutert saken. Hun oppfatter det som at jeg har manipulert Mona Tveit til å være enig med meg, og at jeg har snakket stygt om henne, altså datteren. Dessuten har hun vært på besøk til moren igjen, og synes hun er dårligere, og mener vi må avslutte behandlingen. Nå truer hun med fylkeslegen.
Jeg skal ikke si hva dette ender med. Men det er neppe vanskelig å forstå at dette blir et stort dilemma, både medisinsk og etisk.
Behandle narkomane med dop?
Rusmisbrukere har heldigvis fått bedre rettsvern og rett til helsehjelp. Man kan si mye om helsehjelpen er god nok, og om den fanger opp mange nok av dem som trenger den, men vi lar det ligge her og nå. En del av dem som har hatt langvarig opiatmisbruk (opiat er heroin eller lignende midler) får såkalt LAR, som står for legemiddelassistert rehabilitering . LAR skal omfatte både sosiale og økonomiske tiltak, og medisiner som demper suget, som metadon, subutex o.l. Det er spesilaiserte sentre som starter opp behandlingen med disse midlene, men det er vanligvis fastlegen som deler ut medisinene, og tar urinprøver for å sjekke at de ikke har sidemisbruk (bruker andre vanedannende midler).
Dette systemet kan by på problemer – noen av brukerne prøver å trikse med urinprøvene, noen selger metadonen på svartebørsen, noen setter miksturen som sprøyter, noe som kan være svært farlig og faktisk føre til overdosedødsfall. En del av klientene har store problemer med å holde avtaler, noen er aggressive, og kan føre til mye merarbeid for legekontorene.
Slike praktiske problemer er én ting, men noen leger har moralske problemer med å delta i denne behandlingen. De synes rett og slett ikke det er riktig å behandle rusavhengighet med vanedannende medisiner. Det kan man være uenig med dem i, men de må ha lov å ha sine meninger. Spørsmålet er om de skal ha rett til å nekte å delta når en av pasientene deres får tilsagn om LAR. Det kan faktisk stå om liv for pasienten, men det kan som sagt slå begge veier. Hvis de ikke får LAR står de i stor fare for å gå til grunne, eller dø av en overdose. Men hvis de får det, kan de også komme på glattisen, og kanskje ende opp med en overdose av de medisinene legen har gitt dem. Hvis jeg hadde gitt en pasient Subutexbehandling, og han så hadde injisert det og dødd, hadde jeg følt meg som en morder, selv om det selvfølgelig ikke var jeg som satte sprøyta på ham.
For ordens skyld: Jeg er ikke motstander av LAR, jeg bruker det som eksempel fordi jeg vet en del kolleger er det.
Hva så med abort?
Helsepersonell møter altså dilemmaer og vanskelige etiske avveininger hver eneste dag. Heldigvis er ikke alle så vanskelige som de jeg beskriver her, og i mitt virke handler dilemmaene sjelden om liv og død. I akuttmedisinen og på intensivavdelingen er det derimot det daglige brød. Men det jeg beskriver er vanskelig nok.
Hva så når det kommer en kvinne på fastlegekontoret som er gravid og ikke ønsker å beholde barnet? Nå har jeg et avslappet forhold til abort: jeg synes ikke det er hyggelig, men jeg mener det er mye bedre med en lov som regulerer det og gir kvinnene trygge rammer, enn et forbud med de store problemer vi vet det medfører.
Og i forhold til de dilemmaene jeg har beskrevet ovenfor er henvsining til abort en svært liten sak. Det er ikke en gang jeg som skal bestemme om hun skal ta abort! Det er hun som bestemmer seg for å fremme begjæringen, og det er sykehuset som avgjør metode og gjennomfører inngrepet (evt. behandler søknad om senabort, hvis hun er over 12 uker). Min oppgave er å møte henne med respekt og medfølelse, hjelpe henne med å komme fram til en god avgjørelse, og støtte henne i den uansett hva den er. Og det hender ikke helt sjelden at en kvinne kommer for å bli henvist til abort, men etter samtale med legen sin finner ut at hun vil tenke på det, og kanskje bestemmer seg for å beholde det likevel.
Jeg kan noen ganger ha tanker og meninger om jeg synes det er riktig av den konkrete kvinnen å ta abort, da er utfordringen å være så nøytral som mulig, men uten å bli konturløs. Det kan være vanskelig, men situasjonene med Anna eller Jonas er mye mye vanskeligere, og der kan jeg ikke skyve avgjørelsen over på noen andre.
Alt jeg trenger å gjøre med en abortsøkende kvinne, er å snakke med henne og forsikre meg om at hun har tatt avgjørelsen selv, er rimelig trygg på den, og at hun ikke er blitt presset til den. Så skal jeg informere henne om rettigheter og muligheter hvis hun likevel vil beholde det, og om prosessen med abort, og hvordan aborten vanligvis gjennomføres. Så må jeg underskrive på et skjema. Der står det at jeg har
«gitt kvinnen opplysninger om inngrepets art og medisinske virkninger»,
og
«har spurt henne om hun ønsker informasjon og veiledning om hvilken bistand samfunnet kan gi meg dersom svangerskapet fører til alvorlige vansker»
Det er det hele. Jeg skriver ikke under på en dødsdom over et spirende liv. Jeg instruerer ikke sykehuset i å utføre et inngrep som vil drepe dette spirende livet. Jeg skriver under på at jeg har gitt henne nødvendig informasjon om et lovlig inngrep som hun selv ønsker å få gjennomført.
Så må jeg gjerne skrive en liten henvisning. Den kan f eks se slik ut:
Til sykehus XX
«NN, født 01.01.1980, er gravid med siste menstruasjon 15.12.2013, altså 10 uker i dag. Hun ønsker abort. Ber om at hun kalles inn til snarlig vurdering».
Beste hilsen Lege YY
Hvis jeg har kvaler med å skrive disse to linjene kan jeg enten ringe sykehuset og be dem gi henne en time, eller gi henne nummeret så hun kan ringe selv (hvis hun synes det er greit … ikke alle synes det er så lett å ringe til et sentralbord og be om å få snakke med «dem som gjør abort». Jeg bør i det minste gi henne nummeret direkte til legesekretæren på poliklinikken).
Jeg kan til og med la være å skrive under på begjæringen, men be henne ta den med til sykehuset, så legen der kan skrive under.
Så kan man si at det er greit for meg, som ikke har problemer med abortloven, eller med abort (eller, som de mer ytterliggående abortmotstanderne sier, ikke har problemer med å drepe et lite barn …). Man kan også si at det må være bedre for kvinnene å snakke med en som meg, som kan holde meg nøytral, enn en som innerst inne ønsker at kvinnen ikke skal ta den aborten.
Til det er det å si at det å snakke med folk om vanskelige etiske dilemmaer er vår forbannede plikt, noe jeg tror jeg har illustrert med eksemplene ovenfor. Det er også vår forbannede plikt å snakke om utredninger og behandlinger vi av ulike grunner er imot, enten det handler om LAR eller abort eller slankeoperasjoner eller plastiske operasjoner. Å snakke om det betyr ikke at man skriver under på at det er bra eller riktig. Å henvise til vurdering er ikke det samme som at man synes behandlingen er god eller riktig. Henvisningen betyr nettopp det, å få en vurdering fra en lege som har mer kompetanse på det enn en selv.
Noen ganger går det an å la være å henvise til utredning etter at man har snakket om det, enten fordi pasienten – etter å ha fått grundig informasjon – kommer til at det ikke er så lurt likevel, eller fordi man mener det ikke er gode medisinske grunner til å henvise. Vi har alltid plikt til å gjøre en medisinsk vurdering av eventuelle tiltak eller henvisninger. Vi har alltid en plikt til å vurdere forsvarligheten og lovligheten i tiltaket, og om vi har tilstrekkelig kompetanse til å gjøre vurderingen eller tiltaket. Vi skal selvfølgelig også vurdere etikken i den behandlingen vi tilrår, men det er forskjell på medisinsk etikk og personlig etikk. Vår personlige etikk må vi, i den grad vi klarer, sette i bakgrunnen. Det samme gjelder våre politiske meninger. Man må gjerne være mot abortloven, eller mot paragrafer i Lov om folketrygd eller i Helsepersonelloven. Men da må vi jobbe politisk for å endre loven, ikke drive mikrolokalpolitikk overfor enkeltpersoner på legekontoret. For det første er det etisk galt overfor pasienten som sitter foran oss, for det andre forandrer det ingenting. Hvis alle bare sitter på kontoret og protesterer i det stille, blir ingen lover endret.
Nå har sikkert mange falt av for lenge siden, de fleste har vanskelig for å lese lange tekster nå for tida. Men for å oppsummere: Etiske dilemmaer er ikke bare en del av hverdagen for leger og annet helsepersonell. Det er jobben vår. Vi må hele tida ta vanskelige avgjørelser, både medisinsk og etisk. Og mange av de avgjørelsene handler om liv og død, enten direkte eller indirekte. Det er kanskje ikke et veldig stort problem at et fåtall leger ikke vil henvise til abort. Men jeg klarer ikke forstå hvorfor akkurat det dilemmaet skulle være så spesielt at man skal få rett … oops, jeg mener mulighet, til å slippe å forholde seg til det. Og hvis det blir vedtatt i lov eller forskrift, hva blir det neste? Det er mange som kunne tenke seg å reservere seg mot dilemmaer, også de som ikke handler om liv eller død. Vi vet at noen leger ikke vil forskrive vanlig prevensjon, eller henvise lesbiske til assistert befruktning. Hvilke andre oppgaver kunne noen tenke seg å slippe?
Et annet aspekt ved dette er at den såkalte reservasjonsmuligheten undergraver fastlegerollen og det som i alle år har vært allmennlegens adelsmerke, nemlig at de skal håndtere alle de medisinske behovene til alle de som står på lista. Blant hedersbegrepene i allmennmedisinernes festtaler er KOPF: kontinuerlig, omfattende, personlig og forpliktende. Ikke bare er det et mål for fastlegene å være KOPF, men de har tendens til å bli meget opprørte hvis andre tråkker i deres bed, som når andre faggrupper får rett til å sykmelde eller forskrive medisiner. Men da kan ikke fastlegene begynne å velge bort noen av de områdene de skal være kontinuerlig, omfattende, personlige og forpliktende på. Da mister de pasientens tillit, og uten den tilliten er ikke en fastlege mye verdt.
Heldigvis har allmennlegenes foreninger, både NFA og Allmennlegeforeningen uttalt seg tydelig mot reservasjonsretten (nåja. Sistnevnte er kanskje ikke så veldig tydelig, men i hvert fall på rett side). Så er det bare å håpe på at Legeforeningen tar til vett og omgjør vedtaket sitt fra i fjor. Saken skal opp på Landsstyremøtet i mai. Går det som jeg og mange håper, blir vedtaket en nedtur for helseministeren, for hvis foreningen sier nei, kan han ikke bruke oss som alibi i den bebudede forskriften om «reservasjonsmulighet».
Jeg har blogget om dette temaet tidligere, på bloggen til Tidsskrift for Den norske legeforening. Der er fokuset på fastlegenes plikt og påståtte ønske om å gi helhetlig omsorg til alle pasienter. Artikkelen heter: Helhetlig omsorg, når det passer legen?
NB tilleggsopplysning 15.03.2014: Jeg har sagt i kommentarfeltet at fastleger ikke kan avvise pasienter som har vært truende eller voldelige mot legen. Det viser seg at dette er feil: det er kommet et tillegg i fastlegeforskriften om at slike alvorlige hendelser kan føre til at vedkommende blir flyttet til en annen liste. Dette er regulert i Fastlegeforskriftens §5 og §15.
Jeg må bare berømme myndighetene for at de har ryddet opp i dette. Og beklage at jeg har gitt feil informasjon.
Pernille Nylehns blog 