Det har oppstått en ny debatt om keisersnitt og epidural, som begge handler om fødselssmerter og redselen for dem. Først ute var lege Leiv Arne Rosseland, som mener kvinner bør få epidural under fødselen hvis de ønsker det, og at for mange helsepersonell er unødvendig skeptiske til epidural. Jordmor Bippi Trovik, som er sitert i samme artikkel, mener det motsatte: hun anbefaler alle å ikke føde med epidural. Det samme mener jordmor og professor Ellen Blix, som mener færre kvinner bør ha epidural, fordi fødselssmerter er naturlig og gir mestring. Denne artikkelen satte fyr i Silje Rainer-Atterbrand, som selv valgte keisersnitt, og mener jordmødre er tyranner som presser kvinner til å føde med smerte, og til å amme. Sterke følelser. Sist ut er lege (og seksbarnsmor) Kari Løvendal Mogstad, som problematiserer den økende bruken av keisersnitt, ofte uten medisinsk begrunnelse.
NB noen korreksjoner gjort 27.3. om fosterovervåkning ved epidural, og om hudkontakt mellom mor og barn etter keisersnitt..
Hva skal man si om alt dette? Det første som slår meg, er at til alle tider har samfunnet hatt sterke meninger om hva kvinner skal og ikke skal gjøre. Du skal ikke ha sex utenom visse rammer, ellers er du lett på tråden, for ikke å si hore. Du skal ha sex med mannen din enten du vil eller ikke. Du skal ikke nyte sex (med kjønnslemlestelse som maktmiddel i ytterste konsekvens). Du skal bruke prevensjon. Du skal ikke bruke prevensjon, for da er du lett på tråden, evt. går mot guds vilje. Du skal gå med BH. Du skal ikke gå med BH. Du skal gå med korsett, ellers er du lett på tråden. Du skal snurpe inn midjen så du knapt kan puste. Du skal ikke gå med korsett, det er horete. Du skal gå med skaut når du er gift. Du skal ikke gå med skaut, det er kvinneundertrykkende. Du skal ikke snakke om mensen. Du skal ut i skogen når du har mensen, for da er du uren. Du skal snakke om mensen. Du skal føde dine barn i smerte (Bibelen). Du skal ligge når du føder. Du skal sitte når du føder. Du skal stå på fire når du føder. Du skal føde hjemme. Du skal føde på sykehus. Du skal slippe smerter. Smerter er bra for deg. Du skal klippes. Du skal ikke klippes. Du skal amme hver fjerde time, og bare på ett bryst om gangen. Du skal amme så ofte du kan. Du skal amme, ellers er du en dårlig mor og barnet ditt blir mindre intelligent. Du bør ta keisersnitt (70% av brasilianske kvinner velger keisersnitt når de føder på privatsykehus, i USA er keisersnittraten opp mot 30%).
Gi meg ett eksempel på tilsvarende påbud og forbud om hva menn skal og ikke skal gjøre?
Men før dette blir bare en feministisk harang: Spørsmålet om epidural og keisersnitt bør være to helt forskjellige diskusjoner. Epidural er et hjelpemiddel under en vaginal fødsel, som i relativt liten grad påvirker fødselsprosessen og barnet. Keisersnitt er en stor operasjon som påvirker både mor og barn, og kan gi alvorlige komplikasjoner.
Hva er epidural?
Rundt ryggmargen er det flere hinner, den ytterste og tykkeste heter dura mater. Epi- betyr over. Epidural er en bedøvelse som settes utenfor dura, og virker på smertesignalene fra ryggmargen opp til hjernen. Man legger inn en tynn slange (kateter) som er koblet til en pumpe, som gir en jevn dose bedøvelsesmiddel.
Hastigheten på pumpa kan reguleres opp og ned etter behov. Man mister ikke førligheten av epiduralbedøvelse, man kan altså være oppe og gå omkring. Ulempen er at man må ha med seg pumpa. Man kan med andre ord ikke løpe rundt i rommet, eller gå en tur på gangen, men man kan stå og gå litt omkring. Man kan heller ikke ligge i badekar med epidural. I noen tilfeller må man også ha overvåkning av fosteret hele tida, enten ved en elektrode som settes på barnets hode via skjeden, eller ved ytre registrerering (CTG).
Noen ganger setter man inn epiduralkateteret, men venter med å koble til pumpa. Da har man tryggheten med å kunne få smertelindring hvis man vil, men har full bevegelsesfrihet.
Det går selvfølgelig også an å slå pumpa helt av underveis.
Hvis man har epidural og det blir nødvendig med forløsning med tang eller sugekopp (vakuum), trenger man vanligvis ikke mer bedøvelse. Blir det keisersnitt, kan epiduralen brukes som smertelindring (man setter en økt dose, såkalt forsterket epidural) under operasjonen. Ved tang eller vakuum trenger man ikke tillegg.
(hvis man ikke har epidural, brukes oftest spinalbedøvelse ved keisersnitt. Da setter man bedøvelse innenfor dura mater. Da får man en god smertelindring, men kan ikke bevege beina. Det er kun i spesielle tilfeller man bruker narkose).
Jeg har selv ikke sterke meninger om epidural, men jeg registrerer at for noen er det et moralsk anliggende. Noen, som jordmoren som startet debatten, mener fødselssmerter er naturlig og gir mestringsfølelse. Noen, som Leiv Arne Rosseland nevnt tidligere, mener det er tullete å si at man ikke bør bruke epidural, og sammenligner det med å unnlate å behandle nyresteinsmerter (jeg har ikke hatt det selv, men ut fra det jeg har sett tror jeg sammenligningen med fødselssmerter er god).
Bør jeg velge epidural?
Det er svært vanskelig å vite på forhånd om det blir nødvendig med epidural eller ikke. Noen har lette fødsler og takler smertene godt. Noen har det forferdelig, både pga smertene og varigheten, og får en helt annen fødsel når de endelig får bedøvelse. Jeg har sett kvinner som har skreket og bannet og skjelt ut alle på fødestua, og vært ute av stand til å samarbeide med fødselshjelperne. En halvtime etter at epiduralen er satt har de nærmest forandret personlighet, og resten av fødselen går som en lek. Andre takler smertene uten problemer, og føder elegant uten noen form for smertelindring. Det er flott å være med på en slik fødsel, men det er ikke mindre flott når en skrekkelig fødsel snur til en lykkelig fordi epidural finnes.
Hva skal vi anbefale?
Jeg synes det viktigste vi som fødselshjelpere gjør, er at vi ikke lar våre egne meninger og følelser om smertelindring påvirke rådene vi gir. Det er ikke jordmoren eller legen som skal føde, det er kvinnen (og litt mannen …). Hva hun har i bagasjen av forventninger og erfaringer og redsler er det bare hun som vet. Det er like dumt å si «dette klarer du aldri uten epidural» som å si «dette skal du klare uten epidural».
Kvinnene skal ha saklig informasjon om mulighetene som finnes, og velge selv. De skal også ha full mulighet til å skifte mening underveis. Ingen vet på forhånd hvordan en fødsel forløper, eller hvordan den enkelte kvinne takler den. Og det skal ikke være et spørsmål om moral, eller at den ene løsningen er mer høyverdig enn den andre. Noen kvinner har på forhånd forestillinger om at de skal klare seg uten epidural, men finner ut underveis at de ikke klarer å håndtere smertene. Da blir det et nederlag som burde være helt unødvendig.
Men, ved fødsler som kan bli kompliserte og muligens kreve operativ forløsning, f eks setefødsel, tvillingfødsel eller hvor kvinnen har spesielle risikofaktorer, anbefaler vi oftest å bruke epidural. Da kan man forløse på kort varsel uten å bruke verdifull tid på å sette bedøvelse.
Epidural er trygt
Kanskje det viktigste budskapet om epidural er at det er trygt: Det gir sjelden komplikasjoner, og det utgjør ingen fare for fosteret. Epidural er det vi kaller en regional bedøvelse, og bedøvelsesmidlet går ikke inn i blodbanen og over til fosteret.
Det kan virke som epidural kan påvirke riene til en viss grad, og forlenge fødselen litt, men det er ikke snakk om mer enn 1/2-1 time. Men man kan altså redusere dosen hvis det skulle stoppe opp.
Den våkne leser vil ha fått med seg at jeg ikke er direkte negativ til epidural, og det er helt sant. Men jeg er positiv på et medisinsk grunnlag, ikke fordi jeg synes det er filosofisk og moralsk riktig å bruke det. Jeg pleier ikke å anbefale det på forhånd (med mindre det er spesielle grunner som nevnt ovenfor). Får jeg spørsmålet, sier jeg til kvinnen at det står henne fritt, men at hun ikke bør bestemme seg for det ene eller det andre før dagen er der og hun ser hvordan fødselen blir.
Så var det keisersnitt da …
Keisersnitt er også blant moderne medisins gode hjelpemidler, og har reddet livet til millioner av kvinner og barn. Keisersnitt bør og skal brukes når vaginal fødsel er for risikabelt, og selvfølgelig når det er direkte fare for mor og/eller barn. Men som i alle felt i medisinen er det en viss uenighet om hvilke situasjoner man bør gjøre keisersnitt. Ett eksempel er seteleie. En del sykehus forløser alle barn i seteleie med keisersnitt. Noen prøver å vende barnet først, og lar kvinnen føde vaginalt hvis det lykkes. Noen forløser vaginalt så sant barnet er stort nok (men ikke for stort), kvinnen har stort nok bekken, og det ikke foreligger andre riskofaktorer. Hva som er riktig(st) er en løpende diskusjon, og det skal det være. Skal vi bli bedre, må vi diskutere, forske, diskutere mer.
Det er en del andre situasjoner hvor keisersnitt er absolutt nødvendig, f eks når morkaka ligger foran livmorhalsen, eller hvis barnet er sykt og antagelig ikke vil tåle en vaginal fødsel. Andre ganger kan det være en avveining mellom risiko og gevinst.
For mange
Men så å si alle fagfolk er enige om at det gjøres for mange keisersnitt. Man anslår at keisersnitt er nødvendig/riktig ved ca 15% av fødslene, likevel ligger de fleste vestlige land godt over det tallet. USA ligger på nesten 30%. I Brasil er det enda høyere – blant kvinner som føder på private klinikker tar 80% keisersnitt.
Den største diskusjonen handler om såkalt selvvalgt keisersnitt, altså når det ikke finnes rent medisinske grunner, men kvinnen likevel ønsker keisersnitt.
En del synes å ønske keisersnitt for å unngå fødselssmerte. Joda, man slipper rier, men man slipper virkelig ikke smerter! Selve keisersnittet er relativt smertefritt, skjønt det kan være ubehagelig når vi haler og drar, først i hud og hinner og så i barnet (spinal- og epiduralbedøvelse virker på smerte, men ikke i samme grad på berøring). Men etterpå har man et stort sår i magen, som går gjennom både hud, bindevev, bukhinne og livmor. Alle disse er sydd og skal gro. Det er vanligvis hudsåret som kjennes best, og de første dagene vil det kjennes ved alle bevegelser, spesielt når man bruker magemusklene. De fleste får temmelig begrenset aksjonsradius de første dagene. Man kan også ha en del ubehag fra de dypere lagene, spesielt hvis det har blødd en del under operasjonen.
Sien man har et arr i magen må man unngå å løfte de første ukene. Veldig upraktisk, siden man nettopp har fått et barn som veier 3,5-4,5 kilo. Man kan riktignok løfte barnet hvis man er forsiktig, men når det ligger i barnesete eller bag, er man avhengig av at andre løfter. Og kanskje har man en toåring fra før, som har ekstra lyst til å bli løftet av mamma når det nettopp har kommet en konkurrent i huset.
Man får også et lengre sykehusopphold: Andre barselkvinner kan reise hjem etter et par dager. Har man hatt keisersnitt må man ofte være opptil en uke, mer hvis det var komplikasjoner.
Komplikasjoner ved keisersnitt
Noen ganger kan man blø mye under et keisersnitt. Livmoren er et svært blodfylt organ under svangerskapet, og det kan blø temmelig friskt når man skjærer i den, spesielt hvis man er uheldig og treffer et kar. Det hender også at livmoren ikke trekker seg sammen som den skal etter forløsningen, da vil såret fortsette å blø, og det kan være utrolig vanskelig å stoppe det. I verste fall kan man blø flere liter, og det kan bli svært kritisk. I sjeldne tilfeller må man rett og slett fjerne livmoren for at ikke kvinnen skal blø ihjel.
Det er lett å forstå at barseltiden ikke blir noen fest hvis man har blødd to liter under operasjonen, selv om man kan få blodoverføring og jerntilskudd. Og det er fælt når mor blir dårlig etter et vanskelig keisersnitt, ligge lenge på intensiven, og i aller verste fall miste livmoren sin.
Man kan få kraftig blødning også etter en vanlig fødsel, men det er atskillig sjeldnere. Fødsel er nemlig en fysiologisk prosess hvor naturen har innebygde mekanismer for å stoppe blødning. Keisersnitt er mildest talt ufysiologisk.
Andre mulige komplikasjoner av keisersnitt er blodpropp, infeksjon, skade på andre bekkenorganer (blære, urinleder og tarm), og forstyrrelser i tarmfunksjonen.
Langtidskomplikasjoner
Det mange ikke er klar over, er at man kan få komplikasjoner også i senere svangerskap. Morkaka kan feste seg i arret i livmorveggen, og da er det fare for at den ikke løsner som den skal etter forløsningen. Er man riktig uheldig kan den legge seg langt ned, slik at den stenger for åpningen. Det kan gi stadige blødninger under svangerskapet, risiko for for tidlig fødsel, og risiko for at morkaka plutselig løsner, noe som er en fryktet komplikasjon.
Hvis morkaka har festet seg i det gamle arret og man gjør keisersnitt igjen, kan det bli svært vanskelig: Da må man skjære seg gjennom morkaka for å hente ut barnet, og morkaka kan blø enormt mye. Hvis den har grodd seg ekstra fast i arret, og ikke vil løsne som den skal, kan det bli en virkelig alvorlig situasjon, med blødning på flere liter.
En annen mulig komplikasjon etter tidligere keisernitt er at livmoren kan revne når man får rier. Det er en potensielt livstruende komplikasjon både for mor og barn. En siste komplikasjon er at det kan dannes arrvev og sammenvoksninger etter keisersnitt. Det kan føre til at senere operasjoner – for eksempel flere keisersnitt – kan bli vanskelig og langvarig. Det kan også gi kroniske smerter.
Man kan selvfølgelig få komplikasjoner og store blødninger etter en vaginal fødsel også. Men det er helt klart flere komplikasjoner med keisersnitt. Og en svært viktig forskjell er at komplikasjoner ved keisersnitt er noe vi påfører kvinnen. En av de viktigste reglene for leger er primum non nocere – latin for ”fremfor alt ikke skade”. Med andre ord: vi skal tenke oss veldig nøye om før vi gjør noe som kan skade pasienten vår. Det er ille med sykdom og skade, men det er enda verre hvis skaden kunne vært unngått. Og enda mer ille hvis det er helsepersonell som har påført skaden, om enn i beste mening.
Det er med andre ord himmelvid forskjell på epidural og keisersnitt: Førstnevnte er et lite inngrep med få komplikasjoner, og som understøtter en normal fødsel. Keisersnitt er en stor operasjon med potensielt livsfarlige komplikasjoner. Derfor kan man, etter mitt skjønn, være liberal med epidural, men ikke med keisersnitt. Det er greit nok at man har rett til å velge fødselsmetode, men keisersnitt er ikke en fødselsmetode, det er løsning man velger hvis andre metoder ikke er mulige.
Man opererer ikke ut friske organer. Man opererer heller ikke et friskt barn ut av en frisk kvinne med mindre det er nødvendig. Kort sagt: man skal ikke skjære i folk uten meget god grunn. Noen kvinner mener de har rett til å få keisersnitt fordi de «har rett til å bestemme over egen kropp». Jeg aksepterer ikke det argumentet. Ingen har rett til å få foretatt en unødvendig operasjon, i hvert fall ikke i det offentlige helsevesenet.
Hva med barnet?
I motsetning til andre operasjoner, er det to personer man må ta hensyn til når man velger forløsningsmetode. Er det så en fordel eller en ulempe for barna å bli født ved keisersnitt?
I noen tilfeller er det åpenbart en fordel, og det er oftest de samme tilfellene hvor det er en fordel for mor. Hvis mor har en tilstand som gjør det vanskelig eller farlig å føde normalt, vil det selvfølgelig være like farlig for barnet. I noen tilfelle er barnets helse avgjørende, f eks hvis det har en sykdom, er vekstretardert (lite for alderen), ligger i tverrleie, eller hvis man forventer en vanskelig forløsning.
Men generelt sett er det en fordel for barn å bli født vaginalt. Selv om en fødsel kan virke brutal, har barnet godt av å bli klemt gjennom fødselskanalen, bl.a. fordi fostervannet blir klemt ut fra lungene så de har lettere for å trekke pusten for første gang. De har godt av å bli smurt inn i blod og bakterier fra morens skjede og endetarm. De får bedre tilknytning til mor de første timene, og ammingen kommer fortere i gang. Omvendt har barn som er født ved keisersnitt oftere problemer med pusten de første timene, og blir oftere overført til nyfødtavdeling. Tilknytningen til mor de første timene blir forstyrret, siden hun må ligge på oppvåkningen koblet til slanger og ledninger. Det høres kanskje ut som en detalj at mor og barn ikke får hudkontakt de første timene, men forskningen viser at den første tida har mye å si både for tilknytning og amming. Derfor har vi sluttet med å vaske og veie barnet før vi gir det til mor: Vi legger det rett på mors mage, med hud og hår og blod, og lar dem få være sammen mest mulig uforstyrret de første timene.
Det er absolutt mulig å få til at mor og barn har hudkontakt også etter et keisersnitt, både på operasjonsstua og intensiven. Det blir riktignok ikke helt det samme når det er masse folk og maskiner og ledninger, men en del sykehus legger til rette for at keisersnitt skal være mest mulig «naturlig» (en viss selvmotsigelse i det begrepet, men greit nok). Men hvis det blir problemer underveis i operasjonen er det selvfølgelig ikke mulig, da må både far og barn ut av operasjonsstua. I de (heldigvis få) tilfellene hvor mor er svært syk etterpå og må ligge i flere dager på intensivavdelingen, blir naturligvis kontakten mellom mor og barn skadelidende. Men vi skal ikke glemme far. Hvis mor er forhindret fra å ha nærkontakt med barnet, er far så å si alltid tilgjengelig, og kan være en utmerket mor noen dager, dog unntatt amming. Og kan barnet ha direkte hudkontakt med far de første timene når mor er forhindret, har det stor betydning.
En artikkel som ble publisert nylig viser at keisersnitt er forbundet med risiko for flere kroniske sykdommer, som som astma, gikt, allergi, tarmsykdommer og leukemi. Nå kan det være andre faktorer som også spiller inn, men det er en logikk i at barn som ikke blir presset gjennom fødselskanalen, og ikke blir innsmurt med bakterier fra mors skjede, selv får en annen bakterieflora i munn og tarmer, noe som igjen kan påvirke risikoen for autoimmune sykdommer.
I det store og hele er det altså flere ulemper enn fordeler for barn å bli forløst med keisersnitt. Naturligvis unntatt de tilfellene hvor vaginal fødsel ville vært farlig eller umulig.
Skremmebilder?
Det er ikke meningen å tegne skremmebilder. Stort sett går det bra med keisersnitt, det er et rutineinngrep som de fleste fødeavdelinger gjør hundrevis av hvert eneste år, og behersker godt. Poenget mitt er at alle inngrep innebærer en risiko, og at risikoen alltid må veies opp mot om det er et nødvendig inngrep, og om gevinsten oppveier risikoen. For å ta et helt annet eksempel: hvis man har fått kreft, og den kan kureres ved en operasjon, er det få som vil la være å legge seg under kniven selv om operasjonen er risikabel. Har man derimot en ikke-dødelig sykdom som kan behandles på andre måter, vil de fleste tenke seg nøye om. De bør i hvert fall gjøre det.
Svangerskap og fødsel er noe av det friskeste og mest naturlige som finnes. Det er også risikabelt, og det er absolutt nødvendig med god oppfølging av kompetente leger og jordmødre. Men i den grad en fødsel kan gå naturlig for seg bør den gjøre det, og helsepersonell bør holde fingrene (og egne følelser) av fatet så mye de kan.
Pernille Nylehns blog 